<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : demande de dérogation. 

<Début> 

J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance une dispense d'age en faveur de ma fille Ursula, âgée de (PRECISER), qui désire se présenter à la prochaine session du baccalauréat. Ces professeurs considèrent qu'elle est en mesure de pouvoir réussir cet examen. 

<Fin>