<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : demande de dérogation 

<Début> 

Alité(e) pendant plusieurs jours, je n'ai pu passer l'examen de (PRECISER), vous serait-il possible de m'obtenir un dérogation afin que je puisse le repasser ? 

Veuillez trouver ci-joint un certificat médical 

<Fin>