<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

            <Ville>, le <Date> <Date>  

Objet : annulation prélèvements mensuels. 

<Début> 

Je souhaiterais suspendre le prélèvement mensuel de l'impôt sur le revenu, sur mon compte bancaire N° " NUMERO ". 

Je vous remercie de bien vouloir faire le nécessaire, et vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.