<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

Objet : demande d'extrait de casier judiciaire. 

<Début> 

Veuillez me faire parvenir un extrait de mon casier judiciaire qui m'est réclamé par (organisme ou administration). 

Nom, Prénom, né le .......... à .......... 

Noms du père et de la mère. 

Adresse.  

<Fin>