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<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
<Ville>, le <Date>
<Début>
Vous trouverez ci-joint une copie de l'avis d'imposition que j'ai reçu aujourd'hui. En raison de difficultés financières passagères (RAISONS), je sollicite de votre bienveillance des délais de paiement.
Je suis en mesure d'honorer les échéances suivantes :
- Acompte de XXX le
- Solde de XXX le
Comptant sur votre compréhension,
<Fin>
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