<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur le maire, 

Nous attirons votre attention sur les faits suivants : 

(expliquer) 

Nous vous prions pour la dernière fois de bien vouloir intervenir afin que cette situation ne perdure plus. 

<Fin>