<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

OBJET : dispense publication officielle 

Monsieur le Procureur de la République, 

<Début> 

Je vous remercie de bien vouloir nous dispenser de la publication officielle à la Mairie. 

<Fin>