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<Ville>, le <Date> <Date>
Monsieur le Président de la République,
Le soussigné a l'honneur de faire appel à votre haute bienveillance pour solliciter une dispense nécessaire en vue de contracter mariage avec sa cousine germaine "NOM" "PRENOM" née le " DATE ".
L'union désirée par le soussigné est rendue nécessaire, Monsieur le Président de la République, en raison de circonstances particulières qu'il vous prie de bien vouloir lui permettre de vous exposer " EXPLIQUER ".
Espérant que vous voudrez bien accueillir favorablement sa requête, le soussigné vous prie d'agréer, Monsieur le Président de la République, l'expression de sa très haute considération.
<Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
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