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<Ville>, le <Date> <Date>
Monsieur le Président de la République,
Le " DATE " le soussigné a été condamné par le Tribunal Correctionnel de " VILLE " à " NOMBRE " mois de prison et " MONTANT " euros d'amende pour " MOTIF ".
Le soussigné reconnaît sa culpabilité, il a mérité la peine qui l'a frappé et il l'accomplit actuellement.
Cependant, il ose faire appel à votre grande bonté, Monsieur le Président de la République, en faveur de sa femme et de ses quatre enfants, qui n'ont pris aucune part au délit dont il s'est rendu coupable.
Pour acquitter le montant de l'amende infligée au chef de famille, ils subiraient de lourdes privations, et c'est en leur nom que le soussigné vous supplie, Monsieur le Président de la République, de lui accorder la remise de ces " MONTANT " euros.
Il vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Président de la République, l'expression de toute sa gratitude et de son profond respect.
<Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
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