<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : réclamation. 

<Début> 

Je vous informe de mon opposition résolue à la création de l'autoroute A 65874, qui devra passer à proximité de mon habitation. 

<Fin>