<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : renseignement 

<Début> 

Sur ma feuille d'imposition, j'ai oublié de déclarer ma prime de fin d'année. Vous serait-il possible de m'expédier un formulaire pour remédier à cet état de fait ? 

<Fin>