<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : saisine Médiateur de la République. 

Monsieur le Sénateur, 

Je vous serais obligé de bien vouloir transmettre au Médiateur de la République une requête concernant (EXPLIQUER); 

Je souhaiterais obtenir réparation du préjudice suivant : ..... 

Je vous prie de transmettre ma demande au Médiateur de la République.