<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

<Ville>, le 

OBJET : demande de dommages 

<Début> 

Dans la nuit du lundi 6 mars au mardi 7 mars, le chien de mon voisin M. X habitant (adresse) s'est introduit dans mon poulailler et a tué 28 poulets. Le préjudice subi étant conséquent, je demande réparation et vous prie de vous mettre en contact avec la compagnie d'assurances de M.X. 

<Fin>