<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : aggravation des risques. 

<Début> 

Ayant souscrit l'assurance-maladie n° XXX auprès de votre compagnie, je voudrais vous notifier par la présente une aggravation de risques. 

En effet, (explications). Auriez-vous l'amabilité de me communiquer quelles sont vos décisions concernant mon contrat ? 

<Fin>