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<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
(lieu), le
OBJET : ajout d'un deuxième assuré.
<Début>
J'ai souscrit auprès de votre compagnie le contrat d'assurance "maladie" n° XXX et je souhaiterais y apporter une modification. Je vis en effet depuis peu en concubinage avec Mlle ZZZ et j'aurais voulu savoir s'il était possible qu'elle puisse être assurée sous la même référence que moi et ce, sans délai de latence.
Vous trouverez ci-joints un certificat de concubinage ainsi que tous les documents nécessaires concernant Mlle ZZZ.
<Fin>
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