<Civilité> <Prénom> <Fonction> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

            <Ville>, le <Date> <Date> 

OBJEt : demande de contre-expertise. 

<Début> 

Je vous informe que je refuse la proposition d'indemnisation pour les motifs suivants: (EXPLIQUER) 

C'est pourquoi j'envisage de demander à mes frais l'avis d'un autre médecin-conseil, afin que mon état soit évalué plus justement. 

<Fin>