<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : divorce. 

<Début> 

J'avais souscrit avec mon épouse auprès de votre compagnie le contrat d'assurance "accidents corporels" n° XXX, par lequel était également couvert notre fils, QQQ. Or, nous venons de divorcer et, mon fils étant dorénavant à la charge de sa mère, j'aimerais en conséquence modifier mon contrat. Vous trouverez ci-joints tous les documents nécessaires. 

<Fin>