<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : refus de garantie. 

<Début> 

Vous m'informez, par votre courrier du (date), que vous refusez de me garantir pour le sinistre référencé XXX et normalement couvert par mon assurance "automobile". Cependant, selon l'article L. 112-4 du Code des assurances, les clauses d'exclusion doivent être rédigées en caractères apparents et d'une manière claire et formelle dans le contrat, ce qui n'est vraiment pas le cas. 

Je vous saurai donc gré de bien vouloir reconsidérer la question et de m'indemniser dans les plus brefs délais. 

<Fin>