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<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
<Ville>, le
OBJET : indemnisation accident
<Début>
J'ai été victime, circulant à vélo d'un accident de la circulation à (lieu, date, heure). En tant qu'assureur du responsable de l'accident, M. X n° contrat 000..........., vous m'avez proposé une indemnité de x euros que j'accepte.
<Fin>
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