<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : refus d'une garantie adjointe d'office. 

<Début> 

J'ai eu la surprise de constater sur mon dernier avis d'échéance que vous aviez adjoint d'office une nouvelle garantie à mon contrat d'assurance "automobile".  

Je porte à votre connaissance que je refuse expressément cette garantie et je vous rappelle que, conformément à l'article 1134 du Code civil, les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites.  

Puisque je n'ai signé aucun avenant dans ce sens, je vous adresse un chèque correspondant au montant de la prime, défalcation faite de la nouvelle garantie. 

<Fin>