<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : renonciation après démarchage. 

<Début> 

J'ai souscrit une assurance automobile - n° XXX - auprès de votre compagnie, à la suite d'un démarchage d'un de vos employés et réglé un premier versement par chèque postal n° ZZZ du (date). Or, je vous signifie aujourd'hui par la présente que je souhaite renoncer à ce contrat.  

Cette renonciation ayant lieu dans les sept jours suivant le premier versement, je vous demande de me rembourser en intégralité la somme que je vous ai payée dans le mois qui suit, c'est-à-dire avant le (date). De plus, je vous rappelle que l'assuré est considéré comme tel jusqu'au remboursement effectif par l'assureur. 

<Fin>