<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : refus de garantie. 

<Début> 

A la suite du sinistre référencé XXX et normalement couvert par ma police "automobile" n° ZZZ, vous m'informez que vous refusez de me garantir au motif que ma déclaration vous est parvenue hors délai. 

Je vous rappelle que selon l'article L. 113-2 du Code des assurances, il vous incombe d'apporter la preuve que ce retard vous cause préjudice. 

Si tel n'est pas le cas, je vous prie de me garantir dans les plus brefs délais. 

<Fin>