<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : tarif majoré (LR). 

<Début> 

Je vous signifie par la présente lettre que je mets un terme à mon contrat d'assurance automobile, puisque je vends mon véhicule et ne souhaite pas en acheter un autre. Je résilie ce contrat avec préavis légal de deux mois, cette résiliation devant donc prendre effet le (date). 

<Fin>