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<Civilité> <Prénom> <Nom>
<Adresse1>
<Code> <Ville>
<Tél1>
<Ville>, le
OBJET : annullation prélèvement automatique
<Début>
J'ai autorisé la société X à prélever directement sur mon compte bancaire n° ............. le montant de ses factures. A dater de ce jour, je mets fin à cette autorisation.
<Fin>
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