<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur le Directeur, 

<Début> 

Je suis étonné(e) de constater un prélèvement d'agios alors que nous avions convenu, à titre exceptionnel, que vous ne me préleveriez aucun montant de ce genre. 

Je pense qu'il s'agit d'une erreur et je vous demande de faire le nécessaire afin que la somme me soit remboursée. 

<Fin>