<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

            <Ville>, le <Date> <Date>  

Objet : demande de procuration. 

<Début> 

Etant dans l'impossibilité de me déplacer, je donne procuration à mon fils. 

Vous trouverez ci-joint la procuration signée. 

<Fin>