<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur le Directeur, 

<Début> 

- (montant) euros en un chèque (sur Niort) 

- (montant) euros en un chèque sur (Bordeaux) 

- (montant) euros en une traite sur (Angoulême), au (date) prochain. 

au total : 

(montant) euros que je vous prie de bien vouloir encaisser pour créditer mon compte N° (numéro). 

<Fin>