<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur, 

<Début> 

Je vous confirme que je suis responsable envers vous de cette somme dont vous débiterez mon compte au fur et à mesure de la réception des reçus signés par Monsieur (nom). 

<Fin>