<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

<Ville>, le 

OBJET : prélèvement automatique 

<Début> 

Je soussigné (nom, prénom) autorise la SCI (nom) à prélever directement sur mon compte n° ......... le montant de mon loyer (somme) le 10 de chaque mois. (pièce jointe : RIB) 

<Fin>