<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur, 

<Début> 

Je pense qu'il s'agit d'un oubli. 

Je vous remercie de me faire parvenir votre remboursement dans les plus brefs délais. 

<Fin>