<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur le Directeur, 

<Début> 

Or, il semblerait que ma demande n'ait pas été prise en compte. 

Je vous demande de faire le nécessaire afin que cette somme soit recréditée sur mon compte N° (numéro). 

<Fin>