<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

            <Ville>, le <Date> <Date>  

Objet : résiliation procuration. 

<Début>  

Je vous prie de bien vouloir annuler la procuration que j'avais faite le (date) pour que <Civilité> <Nom> effectue toutes opérations sur mon compte courant n° (préciser). 

<Fin>