<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur, 

<Début> 

Vous trouverez ci-joint la déclaration d'accident de travail survenu le (date) à (heure). 

Je vous informe que je suis en arrêt de travail jusqu'au (date). 

<Fin>