"<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

            <Ville>, le <Date> <Date>  

OBJET : demande dérogation géographique 

Monsieur le Directeur, 

Pour des raisons professionnelles, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir accorder une dérogation géographique afin que mon fils puisse suivre ses cours dans votre établissement. 

Dans l'attente de votre décision, veuillez croire, Monsieur le Directeur, à l'assurance de ma considération distinguée.