<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                    <Ville>, le <Date> <Date>  

Je soussigné <Prénom> <Nom> <Fonction> de la société <Société> située <Adresse1PRO> à <VillePRO> assure que (nom) (prénom) domicilié (adresse) est affilié au régime général de sécurité sociale en tant que (fonction) dans notre établissement. 

Fait à <VillePRO>, le (date)