<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

<Ville>, le <Date>  

<Début> 

Suite à la citation à comparaître que j'ai reçue le XXX pour témoigner devant le juge dans l'affaire qui oppose XXXX et xXXX, j'ai le regret de vous informer que je ne pourrais malheureusement pas me rendre à cette convocation, étant hospitalisé jusqu'au XXX. 

Je reste cependant à votre disposition pour tous renseignements dont vous auriez besoin. 

<Fin>