<Civilité> <Prénom> <Fonction> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : changement de nom 

Monsieur le Président du Tribunal de Grande Instance, 

J'ai l'honneur de vous solliciter pour un changement de nom pour les raisons suivantes : 

(EXPLIQUER LES MOTIFS) 

<Fin>