<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

Objet : codicille 

<Début> 

Je soussigné, R. G........., ancien Maire de ........ , né à ......... le ......... déclare apporter les modifications ci-après à mon testament du (date) au terme duquel j'ai institué pour mon légataire universel, M. J........ à charge pour lui d'acquitter divers legs particuliers. 

J'entends ajouter à ce testament, sans le révoquer : le legs de X euros en faveur de Mlle P........ est porté à la somme de X euros. 

Fait et écrit entièrement de ma main à ......... le ............ 

<Fin>