<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : requête 

<Début> 

Témoin d'actes de violence de mes voisins vis-à-vis de leurs enfants, je me permets de vous en informer afin que vous puissiez procéder à une enquête. 

Il s'agit de (NOM) demeurant à l'adresse suivante : (ADRESSE) 

<Fin>