<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

          <Ville>, le <Date> <Date>  

OBJET : demande avocat commis d'office 

Monsieur le Bâtonnier,  

Je vous remercie de bien vouloir commettre un avocat d'office pour me représenter lors du procès qui m'oppose à "TITRE" "NOM" "PRENOM", je ne pourrai me déplacer étant souffrante. 

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Bâtonnier, l'expression de mes salutations distinguées.