<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

          <Ville>, le <Date> <Date>  

<Civilité>, 

Je rencontre des difficultés de communication avec mon mari. 

Nous ne voulons pas nous séparer pour le bien de nos enfants. 

Nous souhaiterions rencontrer un conseiller afin de nous aider à mieux communiquer. 

Dans l'attente d'un rendez-vous, nous vous prions d'agréer, <Civilité>, nos salutations distinguées.