<Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

    <Ville>, le <Date> <Date>  

OBJET : demande mise en tutelle. 

Monsieur le Président , 

Nous avons l'honneur de vous demander l'autorisation de mettre sous tutelle mon père "NOM" "PRENOM", né le " DATE " à " VILLE ", afin que je puisse me charger de ses intérêts.  

Il ne peut malheureusement plus s'assumer depuis sa maladie irréversible. 

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, mes salutations distinguées.