<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                (lieu), le 

OBJET : demande d'usage d'un nom 

<Début> 

Je sollicite de votre bienveillance l'autorisation de conserver l'usage du nom de famille de mon ex-époux, en effet de profession libérale mes clients me connaissent sous mon nom marital. 

<Fin>