<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

<Ville>, le <Date>  

<Début> 

Je soussigné PRENOM NOM, demeurant à ADRESSE et VILLE, déclare me désister de la plainte déposée au commissariat de XXX contre PRENOM NOM.  

Je vous prie donc de bien vouloir considérer cette plainte comme nulle et de nul effet. 

<Fin>