<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : demande de divorce 

Monsieur le juge des affaires familiales, 

Ma femme souffre depuis plus de 6 ans de graves troubles psychologiques et, dans le but de protéger nos enfants, je souhaiterais mettre en place une procédure de divorce. Conformément à la loi, les frais du divorce seront à ma charge. Je m'engage à verser à mon épouse une pension alimentaire d'un montant de (PRECISER) tous les mois. 

Veuillez trouver ci-joint un certificat du psychiatre. 

<Fin>