<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

Objet : legs avec charge 

<Début> 

Ceci est mon testament qui révoque tout autre testament. 

Ce testament est écrit de ma main à (adresse complète) 

Je soussigné, Jean-Marie F.......... institue pour mon légataire universel Bernardine G........, née le ...... à ....... A charge pour elle de servir une rente de X euros à mon fils Jean handicapé de naissance. 

Fait à ......... le ......... 

<Fin>