<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  <Ville>, le <Date> <Date>  

Monsieur le Député, 

<Début> 

Suite à de nombreuses démarches, le problème demeure irrésolu à ce jour. 

Je vous remercie, Monsieur le Député, de bien vouloir transmettre les pièces de ce dossier à Monsieur le Médiateur. 

<Fin>