<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

OBJET : déclaration de PACS (adressée au greffe du tribunal d'instance). 

Pacte civil de solidarité. 

Nous soussignés <Prénom> <Nom>, née le ... à ..., demeurant <Adresse>, et X... Y..., né le ... à ..., demeurant à la même adresse, déclarons ce jour contracter entre nous un pacte civil de solidarité, en toute connaissance des droits et devoirs mutuels que cela implique. 

D'autre part, nous déclarons, d'un commun accord, que les biens des deux soussignés acquis à titre onéreux postérieurement à la conclusion de ce pacte ne seront pas soumis au régime de l'indivision. 

Nous joignons à cette déclaration : 

- les copies de nos cartes nationales d'identité et d'actes de naissance respectifs ; 

- une attestation sur l'honneur qu'il n'existe pas de lien de parenté entre les partenaires ; 

- une attestation sur l'honneur affirmant que notre résidence commune est fixée dans le ressort du tribunal 

d'instance susmentionné ; 

- deux certificats établis par les greffes des tribunaux d'instance de nos lieux de naissance respectifs 

attestant qu'aucun pacte civil de solidarité n'a déjà été conclu. 

<Ville>, le