Pacte conclu en application des dispositions
de loi sans la clause dérogatoire ou spécifique 

Monsieur (ou Madame) ……………, 

né(e) le……………, 

à……………, 

de nationalité……………, 

d’une part, 

et  

Monsieur (ou Madame) ……………, 

né(e) le……………, 

à……………, 

de nationalité……………, 

d’autre part, 

Décident par le présent pacte de souscrire un Pacte civil de solidarité soumis aux dispositions de la loi no 99-944 du 15 novembre 1999. 

Ils (Elles) déclarent fixer leur résidence commune à l’adresse suivante : ……………, 

Fait en deux exemplaires à……………, 

Le……………, 

Signature des deux partenaires.