<Civilité> <Prénom> <Nom> 

<Adresse1> 

<Code> <Ville> 

<Tél1> 

                  (lieu), le 

OBJET : demande d'explication 

Madame, 

Je souhaiterais m'entretenir avec vous au sujet de l'incident suivant : (EXPLIQUER) qui s'est produit dans votre classe. Vous serait-il possible de me fixer un rendez-vous? 

<Fin>